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【肺氣腫】
本文作者【陶瑞明醫師】
本文由【行政院衛生署胸腔病院】提供
肺氣腫會導致漸進性的呼吸道氣流阻塞，增加呼吸運動的負荷，妨礙氣體交換，終使病人因呼吸衰竭而導致死亡。
肺氣腫的解剖學觀點基本定義，是一種因肺泡隔間的損傷，致使肺內通氣空間膨脹的現象。其主要原因為肺泡隔間的結締組織蛋白結構，包含膠原蛋白和彈性蛋白受到破壞而失去完整性。其影響所及，包括肺氣體交換功能與肺血液循環功\能的減損，嚴重時可導致慢性呼吸衰竭。
肺氣腫的常見症狀以呼吸困難為主。起初劇烈活動時才發生，待病情轉劇，則輕微活動時即感覺呼吸困難。咳嗽有痰通常於疾病晚期才會出現。肺氣腫病患體型較為纖瘦，通常有體重減輕的現象。病情嚴重時，亦可見發紺、下肢水腫等症狀。此外，肺氣腫患者也常伴有精神官能方面症狀，例如睡眠障礙、周邊神經異樣、孤寂與疏離感，性功能失調，例如缺乏性慾、無法勃起、勃起不全、勃起無法持久、因憂鬱而導致陽痿等。
截至目前為止，造成肺氣腫的病因與致病機轉仍未十分清楚，但根據流行病學的研究發現，與吸菸、環境污染、先天基因、職業屬性、孩童時期罹患呼吸道疾病的頻率度、社會經濟地位、血型等因素，有著密切關係。其中，尤其以吸菸佔絕大多數，約90%，而且肺氣腫的盛行率、死亡率及肺功能喪失率，皆和吸菸的量成正比。
【社區性肺炎-誤為感冒】
本文作者【吳盈勳醫師】
本文由【行政院衛生署胸腔病院】提供
病患自訴感冒，咳嗽超過二到三週不癒，至門診求診，胸部X光有浸潤現象，這是胸腔科門診常見的情況。
肺炎是常見的情疾病，一般民眾常以為是輕病，但在某些高危險群的病人，如年紀大於六十五歲、糖尿病、酗酒、慢性疾病(慢性阻塞性肺疾、心血管疾病、支氣管擴張症、腎功能不全)，肺炎引起的病程快速惡化，往往為家屬難以接受，而引起醫療糾紛。
肺炎依其得到的場所，因考慮致病菌的不同，臨床上分為社區性肺炎、院內肺炎。社區性肺炎定義為肺實質的急性感染，發生在未住院患者，住院未滿四十八小時，或在長期照護之家居住未滿十四天的病人，其臨床症狀為咳嗽、痰色改變、發燒、發抖、體溫過低、呼吸困難、胸部不適或伴有食慾不振、倦怠等症狀，聽診可以聽到囉音，胸部X光有浸潤現象。
社區性肺炎的發生率預估每年每千人口約二到十五人，其中20~50%的病人需住院治療。美國每年約有四百萬人得到社區性肺炎，約四萬人五千人死亡。須住院治療的病人死亡率14%，若需加護病房照護的病人死亡率則增加到20~50%，歷年來肺炎佔台灣十大死因第六名，民國九十六年便有約六千人死於肺炎。
社區性肺炎之致病原因大都是細菌感染，經由呼吸道吸入帶有致病菌之飛沫粒子到氣管及支氣管內，其中以肺炎雙球菌最為常見，約佔三分之二，其他常見的細菌有流行性感冒嗜血桿菌、黴漿菌、披衣菌、退伍軍人桿菌、金黃色葡萄球菌等。除了細菌感染，有少數病患的病因來自病毒感染，如流感病毒、腺病毒等。其檢查方法主要是痰液抹片染色、痰液血液培養，以及各式血清學檢查，目前臨床上仍有40~60%的患者無法找出致病菌。另外臨床上也不可忽略結核菌的混合感染，尤其肺結核有「偉大的魔術師」之稱，有時胸部X光看起來像肺炎，但痰液檢查卻是結核菌，因此而延遲了治療時機。
社區性肺炎的治療，依致病菌的不同而有所差異。一般門診醫師會考慮常見的致病菌、當地的抗藥性資料以及臨床療效給予抗生素處方。然而當病患有下列危險因子時：如年紀大於六十五歲、安養院病人、酗酒、糖尿病、慢性阻塞性肺疾或腎功能不全。發病前有住院病史、臨床病程難以掌握，則需考慮住院治療，雖然近幾年抗生素進步很多，但肺炎有時會引起嚴重的免疫反應，如急性呼吸窘迫症候群，因此其死亡率仍然不低，尤其病人出現呼吸急促、血壓下降、意識不清、多發性肺炎等現象，往往需委加護病房的照護。
肺炎治療的過程在二至三天內，若症狀未改善或惡化，須馬上重新評估胸部X光是否有其他合併症，如胸水、膿胸、肺膿病等，一般沒合併症的肺炎抗生素的使用直到燒退四十八小時或七到十天，療程結束時應再照胸部X光以確定肺炎是否完全消退，若四週後病變未見消退，應考慮診斷是否有誤或支氣管內有病變，如腫瘤或異物。
如何減少社區性肺炎的發生，除了避免出入公共場所外，對高危險群病人，則建議每年一次施打流感疫苗，每五年一次可施打肺炎雙球菌疫苗。
【結核菌素皮膚試驗淺介】
本文作者【張振田醫師】
本文由【行政院衛生署胸腔病院】提供
Robert Koch發現結核菌是造成人類結核病的病因後，即開始苦思如何治療結核病，他將養在小牛肉湯內的結核菌加熱殺死及過濾後，再將過濾液蒸發濃縮至原來體積的十分之一，這個就是最早的結核菌素。
於是他嘗試利用結核菌素來治療結核病，但是沒成功，結核菌素並沒有治療結核病的效果。然而，有人卻意外發現結核菌素具有偵測患者是否感染結核菌的功能，因為，感染結核菌的小孩經結核菌素皮膚注射後，注射部位出現直徑約5-20mm大小的丘疹，未感染結核菌的小孩則無此現象。
一百年來，雖然爭論不斷，結核菌素皮膚試驗目前仍在臨床上被應用，也是出國遊學常被要求實施的檢測之一。當然，現在使用的結核菌素早經改良及標準化了，其穩定度及特異性大幅提升，非當初Robert Koch粗糙的結核菌素可比了。
結核菌素皮膚試驗的給予方式有很多種，除了皮內注射的Mantoux method 外，尚有patch test和multipuncture techniques。 Mantoux test是至今結核菌素皮膚試驗最廣泛使用的方法。目前結核菌素皮膚試驗的劑量為5TU。目前國內使用the Serum State Institute of Copenhagen, Denmark(RT-23) 廠商製造的結核菌素，RT-23目前已被WHO 接受為標準的結核菌素且被廣泛使用，2TU的RT-23相當於5TU或0.1μg的 PPD-S。
結核菌素皮膚試驗屬於延遲型的過敏免疫反應，雖然反應可以在6小時到七天之間出現，但6小時的反應屬於非特異性反應，且大部份活動性結核病患在48小時 至72小時呈現陽性反應，因此，目前結核菌素皮膚試驗大多在結核菌素給予後72小時判讀。
結核菌素皮膚試驗的判讀，須注意偽陰性及偽陽性的情況出現。活動性結核病患結核菌素皮膚試驗偽陰性較易出現在重度結核病患、營養不良、及腎功能不好的情形。人類免疫缺陷病毒感染是另一個結核菌素皮膚試驗偽陰性出現的重要原因，其他結核菌素皮膚試驗偽陰性出現的重要原因則是年齡和Anergy。
造成結核菌素皮膚試驗偽陽性的常見原因為卡介苗接種和非結核分枝桿菌(NTM)感染。雖然結核菌素皮膚試驗在卡介苗接種4-8個星期後即會陽轉，但是其反應程度將隨著時間增加逐步減弱，假如嬰兒時期接種卡介苗，通常會在五年內陰轉。 至於NTM，由於NTM抗原和結核菌抗原很相似，因此容易產生交互反應而造成偽陽性。
由於結核菌素皮膚試驗須在結核菌素給予後72小時判讀，常造成受檢者不便，因此，代替方法便受到注意。一個代替結核菌素皮膚試驗的方法為血液干擾素檢測法，其優點為只需就診一次，不受判讀人員差異的干擾，可同時檢測數種分枝桿菌抗原。新一代的全血干擾素檢測法以ESAT-6與CFP10為抗原，因為這兩種抗原為結核菌及少數NTM所特有，可以排除卡介苗以及大部份的NTM干擾，使其特異性大為提高，不過，其缺點為價格較貴。目前市場上的主要產品有 QuantiFERON-TB Gold和T-SPOT.TB。
雖然結核菌素皮膚試驗主要用於偵測結核菌感染，不能當作活動性結核病的診斷方法，然而，當病患臨床資料(如症狀、系列胸部X光病灶變化) 高度懷疑活動性肺結核、而痰結核菌檢查無法證實時，此時，結核菌素皮膚試驗也許可以提供部份的臨床診斷參考。
【胸痛知多少？】
本文作者【盧明志醫師】
本文由【行政院衛生署胸腔病院】提供
某個嚴寒的冬夜，身材肥胖的老王在餐廳裡和朋友一起吃飯喝酒，席上都是大魚大肉，手裡還叼著一支進口的高級雪茄，談得正橫飛口沫的時候，老王突然覺得胸口悶痛，並且全身冒冷汗，隨後出現呼吸困難，癱倒在椅子上，不醒人事，經朋友緊急聯絡救護車送至急診處，診斷為心肌梗塞，隨即送往加護病房治療……
胸痛是一個相當常見的症狀，其對生命的威脅性從幾乎沒有生命危險的胸部肌肉神經疼痛，到可能產生立即性猝死的主動脈剝離或心肌梗塞都有可能；所以胸痛是一個不容輕忽的臨床症狀，尤其是對於老年人而言，發生致命性胸痛的可能性較年輕族群要高，不可不小心防範。
一般對於胸痛的描述可能包括下列幾項：
1.疼痛特質：例如緊迫感，針刺感 或 撕裂感。
2.疼痛部位：位在胸部的左方或正前方可能是心肌梗塞，背部疼痛則可能是主動脈剝離或神經疼痛。
3.伴隨症狀：若伴隨有冒冷汗或呼吸困難的胸痛，通常是意味著發生致命性胸痛的可能性增高。
4.疼痛轉移：心肌梗塞的疼痛可能會轉移至肩膀或下巴或出現上腹部疼痛。
5.疼痛時程：疼痛持續越久，可能代表疾病的嚴重度增加。
6.惡化因子：會導致胸痛症狀加劇或病情惡化的因素，例如運動、深呼吸等。
7.緩解方式：會導致胸痛症狀減緩或病情改善的因素，例如休息、服用硝化甘油等。
臨床上常見的胸痛原因包括心臟血管疾病、肺臟肋膜疾病、腸胃道疾病、胸部骨骼肌肉拉傷、脊椎關節炎 、肋神經痛、心理性胸痛所導致；其中可能會發生致命性胸痛或猝死者包括如下：急性冠狀動脈病變，主動脈剝離，肺栓塞，張力性氣胸，食道破裂；以下針對上述 5種可能導致致命性胸痛者作一簡單介紹：
一. 急性冠狀動脈病變：
乃因冠狀動脈因粥狀硬化造成狹窄或血栓造成阻塞所致。好發於中年以上的男性或更年期以後的女性、有高血壓病、高脂血症（尤其高膽固醇血症）、糖尿病、吸煙、肥胖者、及有心肌梗塞家族史者（如父親55歲以前或母親65歲以前發生了冠心病）等也是急性冠狀動脈病變發生的危險因子。通常病人會有胸部緊縮感、壓迫感或沉重感，部位通常在胸骨後，可偏左或偏右一些，疼痛範圍約有手掌大小，約有半數病人胸痛可延伸到身體其他部位，如向左肩、左臂和手指內側放射；可能會伴隨惡心、嘔吐，冒冷汗、心悸、呼吸困難，一般每次持續3?5分鐘，很少超過15分鐘，如果超過半小時須懷疑急性心肌梗塞；會因過勞、運動、飽餐後和情緒波動（如暴怒、狂喜）等誘發，休息、去除誘發因素或舌下含服硝酸甘油時會緩解，但如果經以上處理後，疼痛仍不能消失，則可能是急性心肌梗塞。臨床上大多以氧氣、阿斯匹靈、硝化甘油、乙型血管阻斷劑、肝素、血栓溶解劑等治療，若胸痛症狀仍持續則考慮氣球擴張術，急性冠狀動脈病變併發症可能會有心臟衰竭，心律不整，猝死等。
二. 主動脈剝離：
是因供應全身營養的大動脈(主動脈)壁因血壓升高而導致剝裂所致。其導致的疼痛為突發性尖銳、撕裂痛，部位以前胸部或背部皆有可能，可能伴隨神經學或其他器官功能障礙（例如腦中風或腎衰竭），其原因大都是高血壓控制不良所致，主動脈剝離易造成病患猝死，死亡率高；內科治療以快速降血壓為主，外科則以手術修復剝離主動脈。
三. 肺栓塞：
多因下肢靜脈出現血栓後栓塞上行至肺所致。好發於凝血功能異常者、肥胖、長期臥床者、服用避孕藥者、長期坐姿不動者或有藥癮者身上；症狀以突發性尖銳性似刀割的疼痛, 呼吸困難, 低血氧 , 咳血為主；治療以 抗凝血劑或血栓溶解劑 (在有大量肺栓或出現低血壓休克時用之)。
四. 張力性氣胸：
是因空氣跑到肋膜腔中所致。會出現突發性尖銳性胸痛和呼吸困難甚至猝死，緊急治療是以立即性胸管置放以引流肋膜中的空氣；若反覆發生氣胸者可以實施肋膜腔粘合術或直接外科切除破裂的肺泡。
五. 食道破裂：
多因劇烈嘔吐和誤食異物所致。症狀: 突發性持續性胸骨後和上腹部疼痛，有時合併呼吸困難和冒冷汗，其死亡率甚高，治療主要是靠早期診斷出此病並早期施以外科清創術為主。
以上是對胸痛作一個概略性的介紹，平常應戒菸，好好控制血壓、血糖和血脂肪等；若有出現致命性胸痛的可能性時，應趕快到急診室作緊急的處理，千萬不要對胸痛等閒視之，以免遺憾終身。
【積極使用診斷工具，及早診斷肺結核】
本文作者【黃紹宗 主任醫師】
本文由【行政院衛生署胸腔病院】提供
肺結核是台灣發生率最高法定傳染病，每年約新增15,000 個案。
根據世界衛生組織2004年結核病防治年報統計，臺灣肺結核盛行率每10萬人口約74人，鄰近菲律賓、印尼、越南、泰國及大陸地區盛行率從每10萬人口約101-293人等。而隨著外籍勞工政策開放下，一些來自高盛行地區國家勞工，在肺結核檢查上更相形重要。
依國內相關法律規定，外籍勞工於入境後三日內及入境工作滿6個月、18個月及30個月之日起前30日內，須至外勞健檢指定醫院，接受包括胸部Ｘ光結核病篩檢之健康檢查；如經發現有疑似結核病者（含結核病浸潤病灶），須前往「胸部Ｘ光確認機構」進行複檢確認。
但肺結核個案中，有些並無咳嗽或其他呼吸道症狀，而無法收集到品質良好痰液檢體，因此在肺結核診斷上常有疑慮。因此有些病患使用高濃度鹽水加上氣霧器來誘導痰液排出，但如此一來也可能增加肺結核院內感染危險。
除基本的胸部X光檢查外，其他的檢驗肺結核的方式還包含有胃部洗滌以及利用支氣管肺泡灌洗術及支氣管鏡檢查。統計胸腔病院自民國95年1月至97年6月，因結核菌痰抹片呈陰性反應，而臨床懷疑肺結核個案中，共有10位(42%)於支氣管肺泡灌洗術中結核菌痰抹片呈陽性反應，其中5位結核菌痰培養亦呈陽性反應；另14位雖結核菌痰抹片呈陰性反應但結核菌痰培養呈陽性反應，共19(79%)位個案結核菌痰液培養呈陽性反應。這24位經支氣管鏡檢查痰液異常個案中，其中有14位(58%)為外籍勞工。
這些個案若未能及早診斷，在其居家環境或工作場所有可能因此將肺結核傳染給其他人員，而在延誤診斷及治療上，病患肺結核病兆也可能因此惡化。是故對診斷有疑慮及臨床懷疑肺結核之個案，尤其是從肺結核高盛行率國家來的外籍勞工，更應積極使用支氣管鏡檢查痰液，以期降低肺結核病患在外趴趴走而無及早診斷及接受治療的情形發生。
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