《【邪魔歪道】健康沙漏-029》

 

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【了解注意力缺陷過動症】
本文作者【陳映雪 主任醫師】
本文由【台北榮民總醫院】提供

 

俗稱的「過動兒」醫學上正式的診斷名稱為「注意力缺陷過動症」(AttentionDeficitHyperactiveDisorder,簡稱為ADHD)。它是兒童精神疾病中最常見的一種疾病，一般兒童人口當中約有5-10%的人患有此病，男童較女童為多。ADHD是種以行為與學習上的困擾作為表現的疾病，患童並無任何身體不適，也不自知，故須靠父母師長發覺，協助其就醫。

一、核心症狀

「注意力缺損過動症」主要有下列三大核心症狀：

(一)注意力不集中：患者讀書或作事時無法專心，專注力短暫無法持續，容易被它事分心，行事粗心大意，常常出錯，常常遺忘帶需要用的物品，討厭或逃避需要用心去做的事，特別是讀書或作課業。上課常發呆，做事缺乏條理組織。

(二)過動：患者活動量大，上課或作功課時無法安靜坐著，常走來走去，爬上爬下。必需坐著時也不安份，身體常動來動去。有些個案會話多，愛說話。

(三)衝動：患著行事衝動，欠缺考慮，缺乏耐心，常無法等待，易干擾他人。平日愛插隊或插嘴、常有不經心的小動作碰觸他人，惹人厭煩。

注意力不集中會嚴重影響學童的學習致成績欠佳，此現象會隨著年級越高，課業越難而愈明顯，尤其是「注意力不集中型」的ADHD。由於ADHD兒童智力大部分是正常的，故父母對其課業加以督導，成績即可迅速暫時爬升，但父母一鬆懈，成績也就立即下滑，有如乘坐雲霄飛車，上下變化頗大。好動與衝動的症狀所帶來的困擾就是行為干擾與人際間的衝突。ADHD兒童，會干擾教室秩序，容易出現危險動作或意外，造成自己或別人受傷，父母老師照顧上有很大的壓力，由於不時出現干擾同學或肢體動作，常成為班上不受歡迎的人物。

二、ADHD三大類型

ADHD由症狀類型上可分為三大類型：
(一)注意力不集中型：僅有上述注意力不集中的症狀，而未見好動衝動的症狀。
(二)過動衝動型：僅有上述好動衝動的症狀，未見注意力不集中的症狀。
(三)綜合型：注意力不集中及好動衝動兩大類皆有之的症狀。

「綜合型」ADHD所帶來問題較其它兩型為重，綜合型與過動衝動型大多在7歲前就有明顯症狀，而「不注意力型」不少個案於上小學後，或高年級時才被發現，愈高年級會愈多。大多數ADHD兒童的智能是正常的，甚至不乏資質聰穎者。然而發展遲緩兒童、智能不足或自閉症兒童也會併有ADHD的症狀或診斷，若合併有智能問題時，其造成的學習與行為障礙就更為嚴重。ADHD學童雖大部分有「學習上的問題」，但並非「學習障礙症」的患者，學習障礙症是指智能正常者但在閱讀、算數或書寫當中特定一種學習上發生嚴重障礙。

三、病因與日後深遠的影響

ADHD的病因於目前許多醫學資訊已可以確定其為大腦多部位神經功\能異常所造成的，其主要的病變部位以大腦額葉為主。並非父母管教不良所引起的，但不當的管教會使問題雪上加霜。到青少年時，大腦功能可能因持續發育會帶來的代償作用，可以使ADHD部份症狀逐漸減輕。只是此症最明顯嚴重的時期，是兒童正在建立行為規範與學習的黃金時期，若患ADHD對其學習與良好行為的養成有莫大傷害。

這些問題會進一步影響親子互動、師生關係、以及同儕關係的惡化外，ADHD兒童學業不佳，經常被責罵，易形成自卑、低自信甚至自暴自棄的個性。有些 ADHD為逃避責罵，慢慢養成說謊、作弊或衍生其他不良行為。臨床追蹤研究顯示ADHD兒童到青少年及成年以後，僅有十分之一個案因治療與管教得當，且大腦病變較輕，因而幸運地完全恢復正常，仍有1/3的個案持續有不專心及情緒衝動的症狀，在工作、婚姻及人際關係上，深受困擾，例如常出車禍或意外。而另外 1/3的個案因病情較重，加上未受到持續的治療以及父母師長的督導，漸漸步上叛逆或犯罪的歧途。只有早期治療及長期持續治療，才能防止這些嚴重的後果。

四、北榮與關渡提供ADHD診斷與治療

ADHD的治療就是要改善與預防日後的學習與行為問題，或避免犯罪的發生，特別是國小階段是其治療的黃金時段，值得家長重視與把握。目前在台北榮總兒童青少年心理衛生門診，以及台北市立關渡醫院（台北榮總經營）的身心科門診，提供了相當完整的診斷評估與治療。ADHD治療因是腦部疾病，治療需以藥物為主，再配合課業輔導、父母適當的管教、認知行為治療、及生活各層面指導。切記「不只是早治療，且要長期治療」。

在本院青少年門心理衛生門診及關渡身心科常不定期由醫師及各專業治療人員舉辦父母衛教座談會、ADHD兒童活動治療團體、或ADHDEQ團體。協助父母掌握ADHD的知能，提昇對ADHD兒童管教的父母效能；ADHD兒童也參加不同年齡層的團體活動治療或心理治療，學習情緒衝動之調控，改善人際互動技巧及遵守團體規範，藉以提昇自信。只是團體容納人數有限，僧多粥少。

五、藥物治療與其它治療的比較

除了極輕個案或較幼小的學齡前兒童外，先以行為督導、經常提醒及調整環境為主要處理原則，其他個案目前以藥物治療是首選的治療。有幾個歐美長時間(兩年以上)多醫學中心追蹤研究發現改善注意力、減輕過動及衝動症狀方面，單獨藥物(MPH)治療療效顯著優於單獨使用認知行為治療，單獨藥物治療療效與同時合併藥物(MPH)及認知行為治療改善症狀上沒有差異，即療效相同。但同時合併藥物及認知行為兩種治療者家長滿意度較高，個案的社交技巧較好，只是認知行為治療＋分耗時耗人力，需父母老師熟悉細節，在日常生活中天天進行，長期實施方能產生效果。

有些父母採限制甜食或含色素食物、音樂治療或感覺統合治療來協助兒童，但皆無研究證實方式其對注意力缺陷過動症的症狀療效，雖然這些或多或少有益兒童一般身心發展。當病情經診斷需藥物治療時，家長勿反賓為主，以這些取代藥物治療，反而可能延誤治療。

六、藥物治療與副作用

1.中樞神經興奮劑
目前以中樞神經興奮劑對注意力缺陷過動症的症狀療效最佳，其中約有3/4的病童有效。其機制乃調解腦內神經傳遞介質的作用，尤其是多巴胺系統來改善症狀。為症狀治療，藥效過了，症狀又出現，需定時且長期服用。

國內目前有短效立他能，及長效專思達兩種不同劑型，時效不同，成分皆同為methylphenidate(MPH)，使用於ADHD的治療己長達五十年以上。立他能作用時間短，約為四至五小時，故早上、中午及傍晚皆須服用以維持療效。專思達為特殊膠囊設計，將三餐的MPH藥物存放在膠囊內外，慢慢釋放，故早上服用，時效可達十二小時左右，減少中午在校服藥的尷尬，提昇服藥遵從性，必需整粒吞服，不能咬碎或剝開，故不適合學齡前兒童或劑量調整。

MPH副作用:剛開始服用時有輕度的頭痛、心跳快、腸胃不適、胃口降低、噁心或失眠。由低劑量開始，服用幾天後，大多消失。立他能需在下午六點前，而專思達需在上午九點前服用來避免失眠。尚無對肝腎副作用的報告。但有心臟疾病或癲癇患者需告知醫師，並於使用時提高注意。少數可能有較明顯的身體不適，或變得易哭、或出現眨眼睛或抽搐動作時，可先停藥，然後回診與醫師討論。外國研究資料顯示雖長期服藥，但身高體重與一般兒童無明顯差異，家長毋需過度焦慮，可定期評量身高體重。

MPH屬管制藥品，家長往往會耽心長期使用成癮的問題?不少外國的研究發現曾接受MPH治療ADHD個案日後比未接受治療的個案很明顯的沒有藥物濫用或酗酒的問題，換言之藥物治療反而有保護及預防的作用。因此家長對此不需耽心，把心思花在促進親子互動或學業輔導，讓藥物治療療效加成。

2.Atomoxetine(又名Strattera)
在2007年初己由衛生署核准上市用於此病的治療，若中樞神經興奮劑效果欠佳、副作用較嚴重者，併有抽搐或妥瑞氏症、或其它被醫師特別考量的因素時，可用此來治療。副作用如頭痛、腸胃不適、噁心或失眠。曾有極少數個案出現肝功能異常。

3.抗憂鬱劑
百憂解(fluoxetine)及威伯雋(Bupropion)對ADHD個案有療效，其適用狀況如同Atomoxetine。然癇癲患者。

 

【誤信犁頭草治百病 男子中毒臥床】
本文作者【蔡佩君醫師】
本文由【行政院衛生署新竹醫院】提供

 

一位五十幾歲的男子，因全身無力、頭暈、無法下床走路而來急診就醫，懷疑中風而住院，住院治療一週後，症狀雖逐漸改善但始終仍有頭暈的情形，病患在周遭人的勸說下，始對醫師坦承：在此次急診就診前，因為出現感冒症狀，聽他人提及犁頭草可治百病，便將犁頭草與香蕉打成汁後飲用，飲用兩次後即出現頭暈、噁心、全身無力、無法走路等症狀，病患因擔心告知醫護人員後會被責備，始終隱瞞不說，後來是跟隔壁床聊起來時，被隔壁床的家屬勸說，才決定坦承。

蔡佩君醫師表示，犁頭草是一種外用的偏方，是民俗療法中外敷的青草藥，用犁頭草的葉子來醫治皮膚的膿包，但也有可能會發生紅腫、發炎而使傷口惡化，並不是中藥使用的藥材，俗名還有土半夏、青半夏、生半夏、甕菜?、應菜?等等，成分含有生物鹼，全株都有毒，其中又以塊莖毒性最強，目前的研究及臨床上，懷疑具有中樞神經毒，若食用會覺得舌、喉有麻辣感，嚴重會糜爛。

蔡佩君醫師指出，這位病患拿出他拿到的傳單，傳單上寫著「仙丹治百病，治癌會好，請大家一起做善事。」這種外用的民俗療法，被渲染成口服的治百病藥物，許多人誤信謠言，甚至廣發此傳單，害人害己，網路上也有許\多這方面的錯誤訊息或是轉寄信。國內也有許多醫院出現因服用犁頭草而就醫的患者，頭暈、全身無力等等都是常見的中毒症狀，嚴重者甚至陷入昏迷，一旦中毒後，只能給予支持性療法。

蔡佩君醫師呼籲，許多癌症病人或家屬抱著姑且一試的心態服用，對病人造成更大的傷害。這位病患在初就診時不肯坦承，使得醫師診斷上發生困難，治療也無法針對病因，幸好服用犁頭草的時間不長，用量也不多，在體內慢慢排出毒素後症狀逐漸改善，出院門診追蹤一段時間後，已經康復，他也決定要向周圍的朋友好好宣導，生病要就醫，勿信來路不明的偏方。

 

【家中長輩常懷疑東西被偷~可能是失智症】
本文作者【詹仁輝醫師】
本文由【行政院衛生署新竹醫院】提供

 

70歲李先生5年前自公務機關退休，李先生平時個性溫和好相處。退休後跟太太住，兩個兒子都在外地工作，假日會回家探望李先生。

大約從3年前開始，李先生出現記憶力變差、忘東忘西、重覆問話的情形，起初家人以為是年紀大了，才有點健忘，不以為意。

一年前，李先生開始四處藏重要東西(存摺、金子)，事後卻忘記東西置放的地點，時間、地點也常搞錯。有時兒子假日來看他，卻說他剛下班，有時早上卻叫太太去準備晚餐，而且變得不太注重個人清潔，常常不洗澡。

三個月前，李先生藏東西的問題更加惡化，找不到東西時，便懷疑大兒子回來時趁機偷竊，也懷疑太太跟大兒子串通要偷他的退休俸。兒子回來時，便興師問罪、大發脾氣，兒子如果否認，就氣得要拿棍子打人，情緒激動，跟他平時溫和的個性判若兩人。

由於病情逐漸惡化，家人才帶他到精神科就診。
經過醫師檢查後，診斷是失智症。給予藥物治療後，李先生的被偷妄想漸漸改善，情緒也恢復穩定。
詹仁輝醫師表示，失智症的症狀，除了記憶力不佳，也會出現精神症狀及行為障礙。例如李先生的主要問題是懷疑東西被偷及情緒不穩，即使家人一再否認偷竊，他仍深信不疑，有的家屬會以為病患得了妄想症。在經過醫師安排抽血檢查、電腦斷層掃瞄及認知功能檢查後，發現李先生的記憶力明顯不佳，日常生活功\能下降，所以診斷是失智症中的阿茲海默症。
詹仁輝醫師指出，失智症早期，有可能就會出現疑心及妄想症狀，例如被偷妄想、被害妄想。有百分之50以上的失智患者會出現被偷妄想，多半是懷疑主要照顧者偷他的東西(如家人或外勞)，病患會怕東西被偷而藏匿物品，卻因為記憶力不佳找不到置放的地點，而更堅信東西被偷，如果與病人反駁，可能造成他更大的反彈甚至出現攻擊行為。有的病患則是懷疑配偶有外遇或懷疑有壞人要闖入家裡。
失智症除了會出現妄想，也可能出現憂鬱、焦慮、幻覺，有的病患會有行為障礙，例如四處漫遊、迷路、貪食、失眠、收集垃圾、攻擊行為等等，造成家屬極大的負擔。

詹仁輝醫師表示，目前醫學上可以利用藥物來控制這些問題，如抗精神病藥及乙醯膽鹼抑制劑，並且減緩病患退化的病程，配合家屬照顧的技巧，可以減輕症狀，並減少家屬的身心負荷。

 

【鼻噴劑使用Q & A】
本文由【行政院衛生署新竹醫院】提供

 

Q：能不能馬上好？
A:若鼻塞只是單純的肥厚性鼻炎的急性鼻炎發作，只要噴「交感神經興奮劑」應可立刻解除鼻塞症狀。

Q：一天要噴幾次？多噴會不會較好？
A:原則上「交感神經興奮劑」或「副腎上線皮質素鼻噴劑」一日兩次即可，若是預防性的「肥大細胞劑」則建議一日4-6次。

Q：鼻噴劑會上癮嗎？為什麼？
A:不能算是藥物上癮。只是若太常噴的話，會造成繼發性的血管性擴張，長期下來即產生所產生所謂的反彈性「藥物性鼻炎」了。

Q：有沒有含類固醇？
A:只有「副腎上腺皮質素鼻噴劑」這型鼻噴劑才含有類固醇成份，用在過敏性鼻炎時使用，對治療打噴嚏、鼻水效果很好。若只是慢性肥厚性鼻炎的急性鼻炎發作產生的鼻塞，則只須開立「交感神經興奮劑」即可。

Q：若有懷孕，能不能使用？
A:可以。不管是「交感神經興奮劑」、「副腎上腺皮質素鼻噴劑」或「肥大細胞安定劑」都屬B級藥物，不會影響胎兒。

Q：我家幼兒也鼻塞，可否使用？我家老父老母可否使用？
A:不妥。嬰幼兒儘量不要用，可能因反彈性鼻塞引起窒息的。至於老年人倘有高血壓或心血管疾病者使用時更要小心，有可能造成血壓升高或心絞痛發作等副作用。

 

【外科問題知多少？】
本文由【行政院衛生署新竹醫院】提供

 

問題一：
去年腳底長雞眼曾經開刀治療，今年再度復發，請問如何才能根治？

回 覆：
雞眼(corn)是由於局部的機械性壓力或擠壓摩擦形成的，開刀可以解決一時的痛楚，但根本之道是要解決局部壓力的問題，否則還是一再復發。不合腳的鞋子，太硬又沒有緩衝能力的鞋子一定要避免。嚴格來說，雞眼是屬於骨科或復健科的範圍。不過一般人常將病毒疣(verruca;wart)與雞眼混淆，建議親自去皮膚科門診鑑別一下，如果是疣治療方式不相同。

問題二：
兩週前撞到頭部後以為只是暫時疼痛過兩天由於身體不適、嘔吐及頭暈之症狀持續才去求診，經診斷後發現為腦症盪。用藥及休息至今已兩週，嘔吐現象幾乎沒有了但頭暈的現象還是存在，請問我該怎麼辦？

回 覆：
腦症盪之後可能會造成頭暈、頭痛、噁心、記憶力減退、精神不集中、較為嗜睡等症狀，但多數〈八成以上〉會在兩週左右恢復，但是仍有少數病患因為撞擊較嚴重，恢復較慢，甚至有慢性頭痛、頭暈等症狀。基本上仍以藥物治療及充分休息為最重要兩大原則，避免熬夜，用腦過度，壓力過大，失眠及抽菸，多半病患在適當處理後，會漸漸恢復。建議您可至神經外科門診追蹤為宜。

問題三：
請問雞胸開刀後需要住院嗎?這算是大手術嗎?危險性高嗎?

回 覆：
雞胸是否開刀應由專業醫師根據影像及功能檢查結果來判定，手術後都須住院。胸廓的手術部位鄰近心臟血管及肺臟等重大器官，應不算小手術原則上仍有危險性，手術順利須住院一星期左右。

問題四：
我女兒的大姆指1.長的很緩慢...2.長出時很容易(倒插)造成紅腫發炎，常需裁減掉1/3腳指甲讓它重新長，這樣的治療方式已經施行二三次了，仍不見好轉，請問應該如何處理或防範重複性的發炎呢？

回 覆：
您女兒的狀況似乎是趾甲內生合併反覆甲溝炎，若是因為趾甲或甲床變形等因素所致，可能就需要施行"部份趾因拔除合併母組織切除術，使患側的趾甲(約 1/4)不再長出，如此較有可能根治，防止再發炎。建議您先至整形外科或一般外科診治評估為宜。

問題五：
肛門廔管，醫師建議動刀請問
1.本手術的危險性如何？
2.醫生主張全身麻醉，但本人翻閱資料似乎都是半身或局部麻醉，請問是否有其差別？

回 覆：
1.肛門手術〈痔瘡或廔管〉基本上都是小手術，但是因為有控制排便的功能，因此手術應注意的解剖構造也得小心，所以請找專科醫師診治為佳。
2.肛門手術的麻醉方式，因手術的方法及病人的需要可以有所變動，因此請與您的醫師討論，基本上現代化麻醉的技術已非以前肛門手術虛實短，各種麻醉的危險性都很低。

 

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